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Portaria nº 942/2023-CG/DPERO, de 27 de Dezembro de 2023.


O CORREGEDOR-GERAL DA DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE RONDÔNIA, no exercício de suas atribuições legais, especialmente na forma da Lei Complementar Estadual n.º 117, de 04 de novembro de 1994, e da Portaria n.º 1560/2023/DPG/DPERO, de 7 de agosto de 2023, publicada no DOE-DPERO n.º 1031, de 7 de agosto de 2023;

CONSIDERANDO ser atribuição da Corregedoria-Geral da Defensoria Pública do Estado de Rondônia organizar a escala de plantão de Defensoras e Defensores Públicos e de servidores, visando atender as medidas de caráter urgente que exijam a intervenção da Defensoria Pública, bem ainda dar disciplina sobre o assunto, nos termos do artigo 1º e 8º da Resolução nº 8/2013-CS/DPERO, de 15 de Outubro de 2013;

CONSIDERANDO a necessidade de organizar e elaborar a escala de atividades a serem desempenhadas em regime de plantão no âmbito da Defensoria Pública Estadual, a fim de assegurar a continuidade do serviço de assistência jurídica integral e gratuita no Estado de Rondônia, mantendo o expediente de forma ininterrupta em regime de sobreaviso;

CONSIDERANDO a Decisão nº 599/2023/CG-GAB (id. 0311037) proferida por esta Corregedoria-Geral, nos autos de nº 3001.109851.2023, que unificou os Plantões dos Núcleos que compõem a 4ª e a 6ª regional da Defensoria Pública do Estado de Rondônia;

CONSIDERANDO o contido nos autos do Processo SEI nº 3001.109797.2023;

RESOLVE:

Art. 1º. Fixar a escala de plantão unificado do 4º Núcleo Regional da Defensoria Pública do Estado de Rondônia, que compreende as Comarcas de São Miguel do GuaporéSão Francisco do GuaporéCosta Marques e Nova Brasilândia D’Oeste, e do 6º Núcleo Regional da Defensoria Pública do Estado de Rondônia, composta pelas Comarcas Rolim de Moura, Santa Luzia D’Oeste e Alta Floresta D’Oeste, para o período de 08 de janeiro a 01 de abril de 2024, nos termos da tabela que compõe o ANEXO I desta portaria.

Parágrafo único: Fica instituído o Núcleo de Rolim de Moura como o responsável pela elaboração e alterações da escala do plantão unificando, considerando ser a maior comarca da localidade.  

Art. 2º. O plantão unificado será realizado pelo período de 7 (sete) dias corridos, mediante a designação de um(a) Defensor(a) Púbico(a) Plantonista e um(a) Defensor(a) Público(a) Substituto(a).

§1º.O plantão funcionará em regime de sobreaviso, com acionamento via telefone funcional pelos números (69) 99292-5506 (Rolim de Moura), (69) 99286-8083 (Santa Luzia D’Oeste), (69) 99251-1277 (Alta Floresta D’Oeste), (69) 99201-1319 (Nova Brasilândia D’Oeste), (69) 99246-4266 (São Miguel do Guaporé), (69) 99262-8895 (São Francisco do Guaporé) e (69) 99282-2086 (Costa Marques), de forma ininterrupta, no período em que não houver expediente regular de atendimento na Instituição, inclusive em finais de semanas e feriados.

§2º.Nos dias de expediente regular da Defensoria Pública, o Plantão se iniciará às 13h30min e se encerrará às 07h30min do último dia.

§3º.Nos dias em que não houver expediente na Defensoria Pública, o plantão se iniciará às 7h30min.

Art. 3º. Fica o(a) Defensor(a) Público(a) Plantonista responsável para que o telefone de acionamento de plantão esteja ligado e em área de cobertura durante todo o período de regime de plantão, bem como por acionar o Defensor(a) substituto(a) definido no ANEXO I nos casos em que seja necessário, devendo comunicar o mau funcionamento do aparelho ou da linha telefônica de que tenha notícia à Corregedoria-Geral.

§1º.O(a) Defensor(a) Público(a) Plantonista(a) ou servidor(a) vinculado deverá receber pessoalmente o aparelho telefônico do plantão às 12h do dia inicial do regime de plantão respectivo e devolvê-lo até às 12h do dia final do período, salvo quando coincidir com dia não útil, quando o entregará às 7h30min na troca do plantão.

§2º.Fica autorizada a entrega e o recebimento do aparelho de forma direta entre os(as) Defensores(as) Públicos(as) ou servidores escalados(as).

Art. 4º. Em caso de não comparecimento injustificado do(a) Defensor(a) Público(a) ou servidor(a) plantonista(a) para receber o aparelho telefônico até às 12h do dia inicial do plantão, a Secretaria da Corregedoria-Geral certificará o ocorrido e encaminhará ao Corregedor-Geral para providências e apuração de eventual falta funcional.

Art. 5º. O módulo de plantão do Sistema SOLAR será liberado aos membros e servidores pela Corregedoria-Geral com base na escala definida no ANEXO I de forma temporária, iniciando e terminando de acordo com a escala de plantão.

§1º.O cadastro dos atendimentos e lançamento das atividades processuais deve ser realizado até o início do plantão posterior, sendo que o lançamento das atividades e atendimentos dispensa o membro de enviar relatório apartado das ocorrências.

§2º.Não estando o membro ou servidor habilitado para o módulo do plantão, a Corregedoria-Geral deve ser acionada imediatamente para adequar as habilitações no sistema SOLAR.

Art. 6º. Não será autorizado o gozo de férias ou folgas para os períodos em que o(a) Defensor(a) Público(a) ou assessor(a) esteja escalado(a) para o regime de plantão, ou para sua substituição, salvo se outro(a) defensor(a) público(a) ou assessor(a) comprometer-se a cumprir a convocação em seu lugar, mediante protocolo, na Corregedoria-Geral, do formulário constante no ANEXO II.

Art. 7º. A Divisão de Recursos Humanos deverá identificar o gozo de eventuais férias ou folgas designadas para os períodos em que os(as) Assessores(as) estão convocados(as), o qual será revogado ou suspenso para usufruto em data diversa.

§1º.Novos requerimentos de assessores para gozo de folgas ou férias para períodos em que o(a) interessado(a) esteja convocado(a) para regime de plantão, com manifestação de concordância do(a) Defensor(a) Público(a) plantonista correspondente, importarão em renúncia da assistência por assessor(a) no período de plantão.

§2º.Será reestabelecido o gozo de férias ou folga revogado nos termos do caput se outro(a) assessor(a) se comprometer a cumprir a designação, com concordância do(a) Defensor(a) Público(a) escalado(a) para o regime de plantão.

Art. 8º. A Secretaria da Corregedoria-Geral deverá enviar, para amplo conhecimento, cópia desta portaria e da escala de plantão para todos os Núcleos da Defensoria Pública de Rondônia, ao Gabinete do Defensor Público-Geral, aos Diretores de Fórum das Comarcas de São Miguel do Guaporé, São Francisco do Guaporé, Costa Marques, Nova Brasilândia D’Oeste, Rolim de Moura, Santa Luzia D’Oeste e Alta Floresta D’Oeste, ao Presidente da OAB-RO, ao Comandante-Geral da Polícia Militar, Corregedor-Geral da Justiça, ao Corregedor-Geral do Ministério Público e ao Secretário de Estado de Segurança Pública.

Art. 9º. Reclamações ou impugnações quanto a esta portaria deverão ser protocoladas na Corregedoria-Geral em até 5 (cinco) dias úteis da sua publicação no Diário Oficial Eletrônico da Defensoria Pública do Estado de Rondônia. Não serão aceitas reclamações ou impugnações posteriores.

Art. 10. Eventuais alterações na escala do ANEXO I, deverão ser solicitadas no processo SEI n.º 3001.109797.2023 com antecedência mínima de 5 (cinco) dias da respectiva escala.

Art. 11. Essa portaria entra em vigor na data de sua publicação, aplicando-se o disposto na Resolução nº 08/2013 do Conselho Superior.

Art. 12. Casos extraordinários ou omissos serão decididos pela Corregedoria-Geral.

Publique-se. Registre-se. Cumpra-se.

HANS LUCAS IMMICH

Corregedor-Geral

RAFAEL DE CASTRO MAGALHÃES

Corregedor Auxiliar

 

ANEXO I

ESCALA DE PLANTÃO 4ª E 6ª REGIONAL

(Rolim de Moura, Santa Luzia D’Oeste e Alta Floresta D’Oeste, São Miguel do Guaporé, São Francisco do Guaporé, Costa Marques e Nova Brasilândia D’Oeste)

 

Plantão n. 01/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

08 a 15 de janeiro

Defensor(a) Plantonista:

Jean Carlo Leandrus Ribeiro

Assessores(as):

Renata Cristina Cera (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Carlos Roberto Batista Junior (Alta Floresta do Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 02/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

15 a 22 de janeiro

Defensor(a) Plantonista:

Luana Georgia Lopes Costa

Assessores(as):

Katia Simone Nobre (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Crislaine Mieli Barreto Coelho (Alta Floresta do Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia) 

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 03/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

22 a 29 de janeiro

Defensor(a) Plantonista:

Luciano Aquino Rodrigues

Assessores(as):

Victor Gabriel Durães de Sousa (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Carlos Roberto Batista Junior (Alta Floresta do Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia)

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé) 

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 04/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

29 de janeiro a 05 de fevereiro

Defensor(a) Plantonista:

Jaime Leônidas Miranda Alves

Assessores(as):

Tiago Bianchini (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Ana Caroline Leitão Melo (Alta Floresta do Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé)

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 05/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

05 de fevereiro a 12 de fevereiro

Defensor(a) Plantonista:

David Ramalho Herculano Bandeira

Assessores(as):

Rafaela Martins Macari Ragadali (Rolim de Moura)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia do Oeste)

Crislaine Mieli Barreto Coelho (Alta Floresta do Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 06/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

12 a 19 de fevereiro

Defensor(a) Plantonista:

Eder Maifrede Campanha 

Assessores(as):

Renata Cristina Cera (Rolim de Moura)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia do Oeste)

Carlos Roberto Batista Junior (Alta Floresta do Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) 

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 07/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

19 a 26 de fevereiro

Defensor(a) Plantonista:

Jean Carlo Leandrus Ribeiro 

Assessores(as):

Duliandres Cardoso Pires (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia do Oeste) (Alterado pela Portaria nº 65/2024/DPERO-CG-GAB, de 22 de janeiro de 2024)

Ana Caroline Leitão Melo (Alta Floresta do Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia)

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé)

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 08/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

26 de fevereiro a 04 de março

Defensor(a) Plantonista:

Jaime Leônidas Miranda Alves

Dalila Priscila Andrade de Moraes(Alterado pela Portaria nº 123/2024/DPERO-CG-GAB, de 02 de fevereiro de 2024)

Assessores(as):

Kátia Simone Nobre (Rolim de Moura)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia do Oeste)

Crislaine Mieli Barreto Coelho (Alta Floresta do Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé) 

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 09/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

04 a 11 de março

Defensor(a) Plantonista:

Lúcia Pereira Bento Moreira 

Assessores(as):

Everton Erickjohnson Mesquita Romio (Rolim de Moura)

Victor Gabriel Durães de Souza (Rolim de Moura) (Alterado pela Portaria nº 206/2024/DPERO-CG-GAB, de 04 de março de 2024)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Carlos Roberto Batista Junior (Alta Floresta do Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) 

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques) (Alterado pela Portaria nº 57/2024/DPERO-CG-GAB, de 19 de janeiro de 2024)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 10/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

11 a 18 de março

Defensor(a) Plantonista:

Luciano Aquino Rodrigues 

David Ramalho Herculano Bandeira (11 a 16 de março)(Alterado pela Portaria nº 206/2024/DPERO-CG-GAB, de 04 de março de 2024)

Luciano Aquino Rodrigues (16 a 18 de março)(Alterado pela Portaria nº 206/2024/DPERO-CG-GAB, de 04 de março de 2024)

Assessores(as):

Rafaela Martins Macari Ragadali (Rolim de Moura)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia D'Oeste)

Ana Carolina Leitão Melo (Alta Floresta D'Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé) 

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques)

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques) (Alterado pela Portaria nº 57/2024/DPERO-CG-GAB, de 19 de janeiro de 2024)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 11/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

18 a 25 de março

Defensor(a) Plantonista:

David Ramalho Herculano Bandeira

Luciano Aquino Rodrigues(Alterado pela Portaria nº 206/2024/DPERO-CG-GAB, de 04 de março de 2024)

Assessores(as):

Angela Lunardi (Rolim de Moura)

Thais Rodrigues Muradas (Santa Luzia do Oeste)

Crislaine Mieli Barreto Coelho (Alta Floresta do Oeste)

Tatiana do Prado Sousa (Nova Brasilândia)

Poliana Cristina Duria (São Miguel do Guaporé)

Francisca Letícia Cipriano Rocha (São Francisco do Guaporé)

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques)

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) (Alterado pela Portaria nº 57/2024/DPERO-CG-GAB, de 19 de janeiro de 2024)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

Plantão n. 12/2024 - 4ª e 6ª Regional

Período:

25 de março a 01 de abril

Defensor(a) Plantonista:

Luana Georgia Lopes Costa      

Assessores(as):

Tiago Bianchini (Rolim de Moura)

Lincon Matheus Paulino Salomão (Santa Luzia D'Oeste)

Carlos Roberto Batista Junior (Alta Floresta D'Oeste)

Wellen Martimiano da Silva (Nova Brasilândia)

Sinai Brandão Fonseca (São Miguel do Guaporé)

Marcos Antônio Fernandes (São Francisco do Guaporé) 

Guilherme Simão Monteiro de Oliveira (Costa Marques)

Rayhane Cristine Alves Mendes (Costa Marques) (Alterado pela Portaria nº 57/2024/DPERO-CG-GAB, de 19 de janeiro de 2024)

Defensor(a) Plantonista:

 

Telefones:

Núcleo de Rolim de Moura - (69) 99292-5506

Núcleo de Santa Luzia do Oeste - (69) 99286-8083

Núcleo de Alta Floresta do Oeste - (69) 99251-1277

Núcleo de Nova Brasilândia do Oeste - (69) 99201-1319

Núcleo de São Miguel do Guaporé - (69) 99246-4266

Núcleo de São Francisco do Guaporé - (69) 99262-8895

Núcleo de Costa Marques - (69) 99282-2086

 

ANEXO II

FORMULÁRIO DE ALTERAÇÃO DE PLANTONISTA

 

Eu, _______________________________________________________________, sob pena de responsabilidade funcional, comprometo-me a cumprir o regime de Plantão de nº __________ da Defensoria Pública do Estado de Rondônia para o período de _________________________ na condição de Defensor(a) Plantonista / Defensor(a) Substituto(a) / Assessor(a). Informo ainda que desejo ser acompanhado pelo Assessor(a) _______________________ na ocasião [ou dispenso o acompanhamento de assessor (a)].

Porto Velho, ____ de ___________________de 20___ .

[Assinatura do interessado]

De acordo.

[Assinatura e carimbo do plantonista original]

[Ou assinatura e carimbo do plantonista, em caso de alteração do assessor].